Фракционный CO2-лазер для лечения вульвовагинальной атрофии: кратковременное наблюдение

Введение

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) или генитоуринарный синдром менопаузы (ГСМ) является одной из наиболее частых жалоб у женщин в менопаузе из-за дефицита эстрогена. Вагинальная атрофия также может возникнуть в результате ятрогенных событий, таких как хирургическое вмешательство и химиотерапия или лучевая терапия при онкологических заболеваниях. ВВА часто описывается как «скрытый симптом» менопаузы. Хотя, по оценкам, страдают от 10–40% женщин в постменопаузе, только 25% женщин с симптомами обращаются за медицинской помощью. Это состояние, которое может оказывать большое влияние на качество жизни и сексуальную функцию, часто не диагностируется и не лечится.

Симптомы ВВА включают сухость влагалища, жжение, зуд, диспареунию, а также выделения из влагалища, кровотечения или кровянистые выделения. К симптомам со стороны мочевыводящих путей относятся дизурия, частое мочеиспускание, дискомфорт в уретре и гематурия. Симптомы атрофии влагалища обычно прогрессируют и ухудшаются с течением времени, особенно при сохранении гипоэстрогении.

В ходе крупных когортных исследований в западных популяциях 45–63 % женщин в постменопаузе испытывали вульвовагинальные симптомы, чаще всего сухость влагалища. В исследовании 1578 женщин с вагинальным дискомфортом у 83 % была сухость влагалища. Аналогичным образом, частота сухости влагалища у иранских женщин в период менопаузы составила 41,1 %, и это один из трех наиболее частых симптомов. У женщин, переживших рак молочной железы в постменопаузе, у 70 % наблюдаются симптомы атрофии влагалища.

Учитывая, что средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год, а население стареет, значительная часть пациентов с ГСМ обращается за лечением. Для лечения симптомов ВВА доступны различные методы, включая гормональные и негормональные. В последнее время наблюдается интерес к использованию лазерной терапии в качестве негормонального метода лечения ГСМ.
С давних пор лазеры используются как безопасный и эффективный метод лечения заболеваний различных частей тела, включая кожу лица, шеи и груди, а также полости рта. Фракционный CO2-лазер продемонстрировал безопасность и способность ремоделировать ткани во многих областях тела, включая образцы влагалища ex vivo, без повреждений или побочных эффектов. Первые микроскопические и ультраструктурные данные биопсии слизистой оболочки стенки влагалища после терапии CO2-лазером демонстрируют восстановление всех структур, поддерживающих полную функциональность эпителиальных и соединительнотканных компартментов.

В данном исследовании применялся фракционный CO2-лазер для лечения ГСМ. Целью данного исследования является оценка безопасности и эффективности данного метода лечения ВВА.

Материалы и методы

Протокол исследования: Каждая женщина проходила лечение с помощью фракционного CO2-лазера SmartXide2V2LR, DEKA, Monalisa Touch (производство Италия), вагинального зонда 360 ^° и косметического зонда. Настройки аппарата для вагинального лазера: мощность иглы 40 Вт, время выдержки 1000 мкс, расстояние между иглами 1000 мкм, параметр Smart Stack 1, импульс DEKA. Настройки для преддверия и фуршета: мощность иглы 24 Вт, время выдержки 400 мкс, расстояние между иглами 900 мкм, параметр Smart Stack 1, импульс DEKA.

Лечение проводилось в клинике тазового дна без обезболивания или анестезии. Пациенткам проводилась лазерная терапия три раза в четыре недели. После каждого сеанса рекомендовалось воздерживаться от половой жизни в течение 7 дней.

Все три процедуры лазерной терапии были абсолютно бесплатными для пациенток. Пациентка могла быть исключена из исследования на любом этапе. Все сеансы лазерной терапии проводил один и тот же врач-гинеколог. Целью исследования было изучение динамики симптомов ВВА.

Сбор данных: В начале исследования были собраны демографические данные пациенток. Вагинальный осмотр проводился перед началом и перед каждой процедурой лазерной терапии. После проверки критериев включения и исключения все женщины подписали формы информированного согласия. Тяжесть симптомов ВВА оценивалась с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Крайний левый конец шкалы соответствовал «отсутствию симптомов» (0), а крайний правый – «настолько выраженным, насколько это возможно» (10 ) . Тяжесть симптомов ВВА оценивалась перед первым сеансом лазерной терапии и каждые 4 недели после лазерной терапии в течение 12 недель. Побочные эффекты оценивались во время всех визитов.

Статистический анализ: Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 23. Для сравнения результатов сеансов лазерной терапии для каждого симптома ВВА использовался тест на коэффициент согласованности Кендалла (W). Значение P < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

В этом клиническом исследовании были набраны 47 женщин в возрасте 43-80 лет со медианным возрастом 56 лет. Средний возраст субъектов ± SD составил 57,2 ± 6,8 лет. Что касается паритета, 1 случай (2,1%) был нулевой беременностью, 40 (85,1%) женщин имели паритет от 1 до 5, и 6 (12,8%) имели паритет более 5. Пациентка находилась в менопаузе от 1 до 30 лет назад со медианой 5 лет и межквартильным размахом (IQR) равным 7. Среднее время менопаузы ± SD составило 7,3 ± 7,7 лет. Всего у 46 человек был анамнез родов. В 40 случаях (86,9%) были нормальные вагинальные роды, у 5 (10,8%) было кесарево сечение и у 1 (2,2%) было и то, и другое. Оценка результатов лечения лазером путем разделения симптомов и сеансов лазерной терапии (до лазерной терапии, первое, второе и третье контрольные наблюдения) представлена в таблице 1 .

Реакция на лазерную терапию при сухости влагалища значительно улучшилась (p < 0,001). Процесс восстановления после лечения при увеличении количества сеансов лазерной терапии относительно друг друга по ВАШ показан на рисунке 1 .

Кроме того, реакция на лазерную терапию для каждого симптома, включая диспареунию, выделения из влагалища, зуд и императивное недержание мочи, статистически значима (p < 0,001) по ВАШ. Для каждого из вышеперечисленных симптомов процесс восстановления показан путем деления количества сеансов лазерной терапии друг на друга на рисунках 2 , 3 , 4 и 5 .

В данном исследовании не было выявлено значимой связи между реакцией на лазерную терапию в отношении сухости, диспареунии, выделений из влагалища, зуда и императивного недержания мочи, возрастом (p-значение = 0,500) и увеличением продолжительности менопаузы (p-значение = 0,100) и количества родов (p-значение = 0,200). Ни у одной из пациенток не было отмечено осложнений после лазерной терапии.

Обсуждение

В течение последнего десятилетия CO2-лазер широко использовался в медицине, особенно в дерматологии и пластической хирургии. Показаниями к применению CO2-лазерной системы, использованной в данном исследовании (DEKA SmartXide), FDA считает рассечение, иссечение, абляцию, испарение и коагуляцию мягких тканей тела в таких областях медицины, как эстетическая хирургия, гинекология и мочеполовая хирургия.

Однако безопасность и эффективность этих устройств не были оценены или подтверждены FDA для «вагинального омоложения».

В последние годы был проведен ряд исследований по применению CO2-лазера для лечения ВВА в качестве негормонального метода. Мы пришли к выводу, что вагинальная фракционная CO2-лазерная терапия в течение трех сеансов для каждого симптома, связанного с ВВА, включая сухость, диспареунию, зуд, выделения из влагалища и императивное недержание мочи, в течение трех месяцев наблюдения была значительно эффективна. Влияние лазера на симптомы ВВА наблюдалось уже при первом осмотре после первого сеанса лечения. В течение последующего наблюдения осложнений не наблюдалось.

В других исследованиях, большинство из которых включали краткосрочное наблюдение, было продемонстрировано улучшение симптомов ГСМ при использовании вагинального фракционного CO2-лазера. Например, в исследовании Баггиша и соавторов также наблюдалось улучшение симптомов сухости, диспареунии, частого и императивного мочеиспускания, а также симптомов, связанных со склерозирующим лишаем.

В исследовании Арройо при оценке симптомов ВВА с помощью системы индекса визуального здоровья (VHI) на 12-й неделе после 3-го лечения у 82% пациентов наблюдалось статистически значимое улучшение VHI с помощью лазерной терапии.

Исследование Сальваторе и соавторов показало, что после лазерной терапии наблюдалось значительное улучшение всех симптомов ВВА, что привело к значительному улучшению качества жизни как по физическим, так и по психическим показателям. В другом исследовании Сальваторе и соавторов  подтвердили предыдущие результаты. В этих исследованиях не наблюдалось никаких осложнений.

Пьералли и др. провели исследование среди женщин, переживших рак груди. После трех сеансов лазерной терапии наблюдалось значительное улучшение в отношении диспареунии, а 52% пациентов остались довольны этим лечением спустя год после окончания лечения.

В исследовании Силикуини и соавторов наблюдалось значительное улучшение показателей ВАШ в течение 15 месяцев после лечения, и это долгосрочное улучшение было стабильным. Исследование Перино и соавторов показало значительное улучшение симптомов ВВА у пациентов, прошедших три сеанса лазерной терапии. После лечения у этих пациентов наблюдалось значительное улучшение качества жизни.

Исследование Сокола и соавторов также показало среднее улучшение оценки ВАШ в течение 3 месяцев наблюдения. Исследование Ланга и соавторов  также подтвердило, что сухость влагалища после лазерной терапии значительно улучшилась, и, как следствие, частота половых актов у пациентов увеличилась. Отчет Горбуновой и соавторов пришел к выводу, что фракционная лазерная терапия CO2 подходит для улучшения симптомов сексуальной дисфункции, слабости влагалища, слабости малых и больших половых губ, недержания мочи при напряжении, пролапса тазовых органов, а также синдрома склероза и лишайника. В другом исследовании показатели качества жизни в физической и психической областях, а также качество сексуальной жизни были значительно улучшены по сравнению с исходным уровнем.

В исследовании Бехниа-Уиллисона и соавторов было достигнуто значительное улучшение по каждому симптому GSM в течение длительного периода наблюдения (12–24 месяца) среди пациентов после лечения фракционным CO2-лазером.

Результаты данного исследования, а также других исследований, проведенных к настоящему времени, посвященных GSM-терапии с использованием вагинального фракционного CO2-лазера, обнадеживают. Эффективность фракционного CO2-лазера как нестероидного, неэстрогенного метода лечения, учитывая многочисленные противопоказания или помехи, связанные с гормональной терапией, весьма важна. Использование этого метода позволяет избежать недостатков этих препаратов и предложить эффективное и эффективное лечение для пациенток, которым не подходят другие методы. Это преимущество особенно заметно и выражено у пациенток с раком молочной железы, которые сталкиваются с ограничениями гормональной терапии.

Отсутствие сообщений о побочных эффектах в многочисленных исследованиях является важным моментом в этом вопросе. Большинство пациентов не испытывали дискомфорта при проведении подобной процедуры или испытывали незначительный дискомфорт. В исследовании Сальваторе и соавторов отмечен минимальный дискомфорт во время первого сеанса лазерной терапии, вызванный введением и перемещением лазерного зонда. Исследование Арройо и соавторов также показало, что зуд наблюдается у 20% пациентов.

Механизм действия вагинального фракционного CO2-лазера быстрый и простой. Сеансы лечения несложны и могут проводиться в клинике. Согласно отчёту Горбуновой и соавторов, эффект проявляется в тканях и клиническом состоянии пациентов уже через неделю, и можно почувствовать улучшение.

Ограничениями настоящего исследования являются небольшой размер выборки, отсутствие контрольной группы и краткосрочное наблюдение. Если пациентки будут осведомлены о результатах недавних исследований, посвященных улучшению GSM с помощью вагинального фракционного CO2-лазера в краткосрочной перспективе, это может способствовать более широкому применению данного метода. В этом случае могут быть проведены исследования с большей выборкой. Будет проводиться долгосрочное наблюдение за пациентками, участвовавшими в данном исследовании. В связи с этим также необходимо проведение рандомизированного клинического исследования.

Заключение

На основании результатов данного исследования сделан вывод о том, что вагинальный фракционный CO2-лазер может применяться как эффективный и безопасный метод лечения при ГСМ. Необходимо проведение исследований с долгосрочным наблюдением.

Благодарности

Мы хотели бы выразить признательность персоналу больницы Вали Аср за оказанную нам помощь.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Источник: Ghanbari Z, Sohbati S, Eftekhar T, Sahebi L, Darvish S, Alasiri S, Deldar Pasikhani M. Fractional CO2 Laser for Treatment of Vulvovaginal Atrophy: A Short Time Follow-up. J Family Reprod Health. 2020 Jun;14(2):68-73. doi: 10.18502/jfrh.v14i2.4347. PMID: 33603796; PMCID: PMC7865202.
Оригинальная версия статьи